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Formulare - Anträge und Checklisten Ihrer mhplus. Weitere Formulare stellen wir Ihnen als PDF zum Download zur Verfügung. Speichern Sie diese bitte zunächst ab, um sie dann beschreiben zu können.

Anträge und Formulare Mitgliedschaft und Versicherung

Wahlerklärung für Selbständige

Wahlerklärung Krankengeld für Selbstständige

Fragebogen hauptberufliche Selbstständigkeit

Fragebogen

Anträge und Formulare Beiträge

Einkommensfragebogen

Fragebogen

Antrag auf Beitragsentlastung

Antrag

Anträge und Formulare Leistungen

Fissurenversiegelung der kleinen Backenzähne
Blanko-Antrag herunterladen

Versiegelung von Glattflächen
Blanko-Antrag herunterladen

Sportmedizinische Untersuchung
Erstattungsantrag herunterladen

Professionelle Zahnreinigung
Blankoantrag herunterladen

Alternative Arzneimittel
Erstattungsantrag herunterladen

Lichttherapiegerät
Erstattungsantrag Lichttherapiegerät

Osteopathie
Erstattungsantrag Osteopathie

Impfungen
Erstattung Impfungen

Antrag Kinderkrankengeld aufgrund pandemiebedingter Betreuung des Kindes

Antrag

Bitte Antrag im Original per Post zusenden.

Anträge und Formulare Pflege

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Bitte füllen Sie den Antrag aus und senden Sie ihn an uns zurück. Sollten Sie als Bevollmächtigter den Antrag stellen, bitten wir Sie uns die Vollmacht als Kopie beizulegen.

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung herunterladen

Vollmacht Pflegeversicherung

Drucken Sie einfach den Beratungsgutschein aus. Innerhalb von 14 Tagen können Sie ihn bei unserem Kooperationspartner spectrumK einlösen.

Beratungsgutschein für eine Pflegeberatung herunterladen

Antrag auf Kurzzeitpflege
Bitte füllen Sie den Antrag auf Kurzzeitpflege aus und senden Sie ihn an uns zurück. Für die Dauer der Kurzzeitpflege wird das Pflegegeld hälftig weitergezahlt. Sollten Sie als Bevollmächtigter den Antrag stellen, bitten wir Sie uns die Vollmacht als Kopie beizulegen.

Antrag Kurzzeitpflege herunterladen

Antrag auf Verhinderungspflege
Bitte füllen Sie diesen aus und senden Sie ihn an uns zurück. Sollten Sie als Bevollmächtigter den Antrag stellen, bitten wir Sie uns die Vollmacht als Kopie beizulegen.

Antrag Verhinderungspflege herunterladen

Abrechnungsformuar Verhinderungspflege

Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld

Wenn ein naher Angehöriger plötzlich pflegebedürftig wird, muss schnell gehandelt werden.
 
Hier besteht die Möglichkeit, sich im akuten Pflegefall bis zu zehn Tage vom Arbeitgeber freistellen zu lassen, um eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren.

Die Möglichkeit zur Freistellung soll in einer einmaligen akuten Notsituation helfen und besteht daher nur einmal für jeden pflegebedürftigen Angehörigen. Ein Einkommensausgleich für die Zeit der Freistellung wird über das Pflegeunterstützungsgeld geschaffen. Als nahe Angehörige gelten Eltern, Großeltern und Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartner und Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwister und Kinder, Schwieger- und Enkelkinder.

Die Pflegezeit ist dem Arbeitgeber unverzüglich zu melden. Dies bedeutet spätestens am ersten Arbeitstag der Freistellung.
Zur Feststellung des Anspruchs auf Pflegeunterstützungsgeld wird der Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld und eine ärztliche Bescheinigung über die voraussichtliche bzw. bestehende Pflegebedürftigkeit (mindestens Pflegegrad 1) notwendig.

Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus und senden Sie ihn an uns zurück.

Antrag Pflegeunterstützungsgeld herunterladen

Bitte füllen Sie den Antrag aus und senden Sie ihn an uns zurück. Sollten Sie als Bevollmächtigter den Antrag stellen, bitten wir Sie uns die Vollmacht als Kopie beizulegen.

Antrag auf Leistungsumwandlung herunterladen

Vollmacht herunterladen

Gut organisiert Unfall

Antrag auf Schweigepflichtentbindung

Bitte füllen Sie den Antrag auf Schweigepflichtentbindung aus und senden Sie ihn an uns zurück.

Antrag Schweigepflichtentbindung herunterladen

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